2017年5月4日16时30分左右，，天津广信构筑工程有限公司在南益名士华庭五号地二标段15号楼进行外墙涂料作业时，，产生一路高处坠落变乱，，造成1人重伤，，在医院就医期间殒命，，直接经济损失为291.98万元！！

变乱产生后，，该单元未按划定汇报变乱！！2017年5月21日，，区安全监管局凭据信访信息，，会同区建交局、、、新河街道处事处实时进行查证，，情况属实！！

凭据《安全出产法》、、、《出产安全变乱汇报和调查处置条例》（国务院令第493号）和《建设工程安全出产治理条例》（国务院令第393号）等有关司法、、、律例，，经区当局核准，，成立了由区安全监管局、、、区建交局、、、区监察局、、、区总工会和新河街道处事处等部门组成的天津广信构筑工程有限公司 “5·4” 通常高处坠落变乱调查组（以下简称变乱调查组），，并约请区人民检察院塘沽反渎职侵权局派员参与，，发展变乱调查工作！！

变乱调查组依照“四不放过”和“科学严谨、、、依法依规、、、疑神疑鬼、、、正视实效”的准则，，通过调查取证、、、综合分析，，查了然变乱产生的经过、、、原因和变乱瞒报过程，，认定了变乱的性质和责任，，提出了对有关变乱单元和责任人员的处置建议，，并针对变乱原因及露出出的凸起问题，，提出了变乱防备和整改措施建议！！Ｏ纸泄厍榭龌惚ㄈ缦：：

一、、、根基情况

（一）变乱单元概况

天津广信构筑工程有限公司（以下简称广信公司）！！

广信公司成立于2013年，，为有限责任公司（股份制私营企业）！！Ｗ⒉岜厩：：600万元人民币；法定代表人：：张某；注册地址：：天津市河西区郁江道21号-603；从业人员：：30余人；重要从事防水保温工程、、、园林绿化工程、、、土石方工程，，构筑劳务分包等业务！！Ｓ涤刑旖蚴薪ㄎ娴陌踩霾砜芍ず吞旖蚴惺┕ば辛兄卫碚拘娴姆〖斗职蚵舴务卡！！

（二）有关涉事单元概况

1. 天津皇冠幕墙装璜股份有限公司（以下简称皇冠公司）！！

皇冠公司成立于2008年，，为有限公司（私营企业）！！Ｗ⒉岜厩：：5500万元人民币；法定代表人：：黄某某；注册地址：：天津市武清区东马圈镇武落路南侧；从业人员：：200余人；重要从事室内外装修装璜工程，，构筑幕墙工程设计、、、施工，，铝合金门窗、、、塑料门窗加工、、、销售、、、装置等！！Ｓ涤刑旖蚴薪ㄎ娴陌踩霾砜芍ず吞旖蚴惺┕ば辛兄卫碚拘娴囊技斗职蚵舴务卡！！

2. 天津南瑞房地产开发有限公司（以下简称南瑞公司）！！

南瑞公司成立于2009年，，为有限责任公司（台港澳与境内合伙企业）！！Ｗ⒉岜厩：：50000万元人民币；法定代表人：：林某某；注册地址：：天津市滨海新区塘沽好旺角商界C-21；从业人员：：70余人；重要从事房地产开发建设与销售、、、工程施工！！

3. 天津港保税区中天建设征询治理有限公司（以下简称中天监理公司）！！

中天监理公司成立于1993年，，为有限公司（国有企业）！！Ｗ⒉岜厩：：600万元人民币；法定代表人：：史某某；注册地址：：天津自贸区东二路92号；从业人员：：200余人；重要从事工程建设监理，，工程征询及项目治理，，工程招标代理，，项目评估等！！

（三）项目承发包情况

1. 项目主体发包情况！！

2015年8月12日，，南瑞公司将名士华庭五号地二标段建设项目发包给中建三局第三建设工程有限公司（以下简称三局三公司），，双方签定了《建设工程施工合同》（已登记），，总构筑面积为16.2795万平方米！！

2015年9月15日，，南瑞公司又与三局三公司签定《施工合同补充和谈》，，将部门精装工程（如外檐涂料工程）、、、电梯工程等19项工程从《建设工程施工合同》中剥离，，总构筑面积调换为159314平方米！！？？？と掌谖2015年9月1日，，竣工日期为2017年6月30日！！

2. 项目专业发包情况！！

2017年3月8日，，南瑞公司将南益·名士华庭五号地二标段的外墙涂料工程发包给皇冠公司，，双方签定了《外墙涂料工程施工合同》（未推广登记手续）！！？？？と掌谖2017年3月1日，，竣工日期为2017年7月15日！！

3. 项目劳务发包情况！！

2017年3月4日，，皇冠公司将南益·名士华庭五号地二标段的部额外檐涂料工程发包给广信公司，，双方签定了《劳务承包合同》（未推广登记手续）！！？？？と掌谖2017年3月1日，，落成日期为2017年5月30日！！

4. 项目工程监理情况！！

2014年7月30日，，南瑞公司与中天监理公司签定了《天津市建设工程委托监理合同》（已登记），，监理领域为名士华庭五号地三期监理工程（施工阶段），，总面积65111平方米！！Ｋ角┒ê贤募嗬砥谙尬2014年5月23日至2017年6月27日！！

（四）变乱现场涉及人员情况

1. 刘某点（死者），，男，，37岁，，油工，，河南省人，，广信公司劳务人员！！

2. 刘某玉（刘某点弟弟），，男，，27岁，，油工，，河南省人，，广信公司劳务人员！！

（五）作业现场监管情况

2017年5月3日，，滨海新区建设工程质量安全监督治理支队对南益五号地二标段项眼前达了《责令暂停施工通知书》（津滨建监停（200007001）号），，要求该项目部从克日起，，现场暂停施工，，并要求其对查抄出的问题进行全面整改！！

当天，，三局三公司项目部向皇冠公司等14家精装单元下发《关于施工现场暂停施工的联系函》（编号为zjsjsgs-南益五号地〔二标段〕-074），，并抄送南瑞公司和中天监理公司！！

5月4日变乱产生时，，广信公司作业人员仍在现场作业！！

（六）安全帽检测情况

变乱产生后，，区安全监管局委托天津市劳动；び闷分柿考喽郊煅椴馐灾行亩粤跄车闩宕陌踩钡耐尾方谐檠ā！！2017年6月7日，，天津市劳动；び闷分柿考喽郊煅椴馐灾行某鼍呒煅榛惚ǎū嗪：：JAJ2017001）,检验结论：：该样品凭据CB2811-2007《安全帽》，，经检验，，其所检指标冲击吸收机能、、、耐穿刺机能均不切合尺度要求！！

二、、、变乱产生经过及应急接济情况

2017年5月4日下午，，刘某点和刘某玉在15号楼3门门口上方刮腻子！！16时30分左右，，站在双层门式脚手架上（高度3.5米）作业的刘某点（佩带安全帽，，未佩带安全带）从架子上坠落！！Ａ跄秤穹⑾至跄车惚亲映鲅，，右臂不能活动，，立刻汇报广信公司现场带班人员闫某，，闫某打电话向广信公司现场掌管人纪某某汇报，，纪某某让闫某实时将刘某点送医救治，，闫某带着刘某点、、、刘某玉到滨海新区中医医院救治！！＞槌，，刘某点右臂骨折，，在医生建议下，，刘某点又到天津第五中心医院进行医治！！Ｌ旖虻谖逯行囊皆赫锒衔巴菲ち焉，，颅底骨折、、、气颅、、、右股骨近端骨折”，，被送进ICU病房进行救治！！5月5日上午，，刘某点从ICU病房转出进入通常病房，，医治至5月7日出院！！5月9日，，刘某点到河南项城中心医院持续进行医治；5月10日上午，，刘某点又被转到河南周口中心医院进行医治；5月13日6时30分，，刘某点突发意识阻碍，，神志浅昏倒等情况，，医院进行急救；13日22时50分，，刘某点因急救无效殒命！！：：幽现芸谥行囊皆洪婷吐技吐，，殒命原因：：呼吸循环衰竭；殒命诊断：：1.前颅底骨折、、、颅内积气、、、脑脊液鼻漏、、、颅内习染；2.右侧视神经危险；3.右侧肱骨外科颈骨折；4.右额部皮肤裂伤！！

变乱产生后，，广信公司劳务队长纪某某向本公司辅导作了汇报，，广信公司未向皇冠公司奉告！！Ｐ欧们，，广信公司未向安全出产监管部门、、、建设行政主管部门和公安机关汇报，，以至变乱现场灭失,死者尸体在未经法定部门尸检的情况下，，眷属已自行处置！！

2017年5月23日，，死者眷属获得赔偿金，，善后工作妥善解决！！

三、、、变乱造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）变乱伤亡情况

凭据医院诊断证明，，凭据《企业职工伤亡变乱分类尺度》（GB 6441-86）、、、《变乱中伤损失工作日尺度》（GB/T15499-1995）和《市安全监管局关于规范我市重伤变乱统计领域的通知》（津安监管一〔2014〕57号），，认定刘某点从架子上坠落到地面已造成重伤！！Ａ跄车阍谝皆壕鸵狡诩溟婷！！

殒命人员，，刘某点，，男，，37岁，，已婚，，河南省人！！

（二）直接经济损失

变乱调查组凭据《企业职工伤亡变乱经济损失统计尺度》（GB6721-86）的尺度和划定统计，，鉴定变乱直接经济损失为291.98万元！！

四、、、变乱原因和性质

（一）直接原因

刘某点佩带不合格的安全帽，，未佩带安全带，，站在3.5米高且未设置防护栏杆的双层门式脚手架上作业，，产生坠落，，造成变乱！！

（二）间接原因

1. 广信公司在建设行政主管部门责令暂停施工期间违规作业；未对作业人员进行安全出产教育和培训；在未设置防护栏杆的双层门式脚手架上进行外墙涂料作业时，，未向从业人员如实奉告存在的危险成分和防备措施；为作业人员建设的劳保用品不合格；未对外墙涂料作业现场的安全出产情况进行时时性查抄，，无安全查抄纪录！！

2. 皇冠公司落实隐患排查工作不到位，，安全查抄纪录不全；对分包单元的安全出产工作统一协调、、、治理不到位，，未定期进行安全查抄，，也未发现安全问题；擅自更换未经建设行政主管部门或者其他有关部门查核合格的人担任项目掌管人；未将与广信公司签定的劳务分包合同向建设行政主管部门登记！！

3. 南瑞公司将建设工程肢解发包，，导致责任主体不清，，交叉作业，，工作秩序条理性差，，治理不到位！！

4. 中天监理公司在执行监理过程中，，发现以下情况未向建设行政主管部门汇报！！Ｒ皇鞘┕さピ凇锻馇酵苛瞎こ淌┕す婊肺淳蟛楸闶┕さ男形，，提出整改要求，，但在施工单元拒不整改持续施工；二是在查抄中发现变乱隐患，，要求施工单元整改，，施工单元未整改！！

（三）变乱性质

经调查认定，，广信公司 “5·4”通常高处坠落变乱是一路隐瞒不报的出产安全责任变乱！！

五、、、对变乱的责任认定及对责任者的处置建议

（一）变乱责任人员的责任认定及处置建议

1. 刘某点，，广信公司劳务工人！！Ｎ磁宕踩，，站在3.5米高且未设置防护栏杆的双层门式脚手架上作业，，导致产生高处坠落变乱，，对变乱产生负有直接责任，，鉴于其已在变乱中殒命，，建议免于责任查究！！

2. 张某，，广信公司法定代表人！！Ｕ乒芄救婀ぷ鳌！！Ｍ乒惆踩霾卫碇霸鸩坏轿弧！！Ｎ炊酱、、、查抄本单元的安全出产工作，，实时解除出产安全变乱隐患；变乱产生后，，未按划定汇报变乱！！Ｆ湫形シ础栋踩霾ā返谑颂醯冢ㄎ澹┖停ㄆ撸┫钪，， 对变乱产生负有责任！！＝ㄒ楸鹾Ｐ虑踩喙芫制揪荨冻霾踩渎一惚ê偷鞑榇χ锰趵罚ü裨毫畹493号）第三十六条第一款划定，，对其处以2016年年收入90%的？？？睢！！

3. 纪某某，，广信公司劳务队长！！Ｎ炊宰饕等嗽苯邪踩霾逃团嘌；未对安全出产情况进行时时性查抄，，无安全查抄纪录；未实时发现和制止违规和冒险作业行为；变乱产生后未；は殖　！！６员渎业牟河性鹑，，建议广信公司凭据内部治理划定对其赐与肯定处置，，并将处置了局报送滨海新区安全监管局和建交局登记！！

4. 黄某某，，皇冠公司法定代表人，，掌管公司全面工作！！Ｍ乒惆踩霾卫碇霸鸩坏轿弧！！Ｎ醋橹贫┎⒅葱斜镜ピ踩霾逃团嘌荡蛩；未督促、、、查抄本单元的安全出产工作，，实时解除出产安全变乱隐患！！Ｆ湫形シ础栋踩霾ā返谑颂醯冢ㄈ┖停ㄎ澹┫钪，，对变乱产生负有责任！！＝ㄒ楸鹾Ｐ虑踩喙芫制揪荨栋踩霾ā返诰攀条第（一）项之划定，，对其处以2016年年收入30%的？？？睢！！

5. 季某某，，皇冠公司现场掌管人！！２痪弑赶钅空乒苋酥匆底矢穸Ｈ蜗钅空乒苋宋，，未有效组织参加本单元安全出产教育和培训，，安全出产教育和培训纪录不全；未实时排查安全出产变乱隐患，，提出改进安全出产治理的建议；未实时发现和制止违规和冒险作业行为；对变乱的产生负有责任！！＝ㄒ榛使诠酒揪菽诓恐卫砘ǘ云浯陀肟隙ùχ，，并将处置了局报送滨海新区安全监管局和建交局登记！！

6. 史某某，，中天监理公司法定代表人，，掌管公司全面工作！！Ｎ吹闭嫱乒惆踩霾霸稹！！Ｎ炊酱、、、查抄本单元安全出产工作，，实时解除出产安全变乱隐患；未实时将项目存在问题实时向建设主管部门汇报！！Ｎシ戳恕栋踩霾ā返谑颂醯冢ㄎ澹┫詈汀督ㄉ韫こ贪踩霾卫硖趵罚ü裨毫畹393号）第十四条之划定，，对变乱产生负有责任！！＝ㄒ楸鹾Ｐ虑踩喙芫制揪荨栋踩霾ā返诰攀条第（一）项之划定，，对其处以2016年年收入30%的？？？睢！！

7. 张某某，，中标项目总监理工程师，，未当真推广中标项目总监职责，，未将项目存在问题实时向建设主管部门反映！！Ｎシ戳恕督ㄉ韫こ贪踩霾卫硖趵罚ü裨毫畹393号）第十四条划定，，建议天津市城乡建设委员会凭据《建设工程安全出产治理条例》（国务院令第393号）第五十八条划定赐与张某某暂停执业资格6个月的处置！！

8. 朱某某，，南瑞公司副董事长，，掌管南益·名士华庭全面工作（法定代表人授权）及招投标执行工作！！Ｂ闹安焕，，将工程肢解发包，，未落实监督、、、查抄安全出产工作，，实时解除出产安全变乱隐患！！Ｎシ戳恕栋踩霾ā返谒奶、、、第十八条第五项和《建设工程质量治理条例》（国务院令第279号）第七条第二款之划定，，对变乱产生负有责任！！＝ㄒ楸鹾Ｐ虑踩喙芫制揪荨栋踩霾ā返诰攀条第（一）项之划定，，对其处以2016年年收入30%的？？？睢！！

（二）变乱责任单元的责任认定及处置建议

1. 广信公司

在建设行政主管部门责令暂停施工期间违规作业；未对作业人员进行安全出产教育和培训；未向从业人员如实奉告在未设置防护栏杆的双层门式脚手架上进行外墙涂料作业存在的危险成分和防备措施；为作业人员建设的劳保用品不合格；未对外墙涂料作业现场的安全出产情况进行时时性查抄，，无安全查抄纪录；变乱产生后未；は殖　！！Ｆ湫形シ础栋踩霾ā返诙十五条第一款、、、第四十一条、、、第四十二条、、、第四十三条第一款和《出产安全变乱汇报和调查处置条例》（国务院令第493号）第十六条第一款之划定，，对变乱产生负有重要责任！！＝ㄒ楸鹾Ｐ虑踩喙芫制揪荨栋踩霾ā返谝话倭憔盘醯冢ㄒ唬┫钪，，对其处以人民币30万元人民币的？？？睢！！

发滋变乱后存在瞒报行为，，其行为违反《安全出产法》第八十条第二款之划定，，建议滨海新区安全监管局凭据《出产安全变乱汇报和调查处置条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项之划定，，对其处以100万元人民币？？？睢！！

凭据《出产安全变乱？？？畲ΨＴ菪谢ǎㄊ孕校罚ü劝踩霾喽街卫碜芫至畹77号）第二十条之划定，，建议滨海新区安全监管局对其归并？？？130万元人民币！！

2. 皇冠公司

落实隐患排查工作不到位，，安全查抄纪录不全；对分包单元的安全出产工作统一协调、、、治理不到位，，未定期进行安全查抄，，未发现安全问题；擅自更换未经建设行政主管部门或者其他有关部门查核合格的人担任项目掌管人；未将与广信公司签定的劳务分包合同向建设行政主管部门登记；其行为违反《安全出产法》第三十八条第一款、、、第四十六第二款和《建设工程安全出产治理条例》（国务院令第393号）第三十六条第一款之划定，，对变乱产生负有责任！！＝ㄒ楸鹾Ｐ虑踩喙芫制揪荨栋踩霾ā返谝话倭憔盘醯冢ㄒ唬┫钪，，对其处以30万元人民币的？？？睢！！

3. 南瑞公司

违法肢解发包工程，，导致责任主体不清，，交叉作业，，工作秩序条理性差，，治理不到位！！Ｆ湫形シ戳恕督ㄉ韫こ讨柿恐卫硖趵罚ü裨毫畹279号）第七条第二款之划定！！＝ㄒ楸鹾Ｐ虑ń痪制揪荨督ㄉ韫こ讨柿恐卫硖趵罚ü裨毫畹279号）第五十五条之划定，，责令更正，，并对其处以合同价款1%的？？？睢！！

4. 中天监理公司

在执行监理过程中，，发现以下情况未向建设行政主管部门汇报！！Ｊ┕さピ凇锻馇酵苛瞎こ淌┕す婊肺淳蟛楸闶┕さ男形，，提出整改要求，，但在施工单元拒不整改持续施工；在查抄中发现变乱隐患，，要求施工单元整改，，施工单元未整改！！Ｆ湫形シ戳恕督ㄉ韫こ贪踩霾卫硖趵罚ü裨毫畹393号）第十四条第二款之划定，，对变乱产生负有责任！！＝ㄒ楸鹾Ｐ虑ń痪制揪荨督ㄉ韫こ贪踩霾卫硖趵罚ü裨毫畹393号）的划定，，对其予以处！！！！

六、、、变乱防备和整改措施

1. 广信公司要当真学习贯彻落实《安全出产法》、、、《建设工程安全出产治理条例》（国务院令第393号）等司法、、、律例，，加强遵纪守法意识！！Ｒ羁搪拗卤渎医萄，，结合本次变乱露出的问题，，举一反三，，加强对作业人员的安全出产教育和培训；向从业人员奉告作业场所和工作岗位存在的危险成分和防备措施；为作业人员建设切合国度尺度的劳保用品，，并监督正确使用；对安全出产情况进行时时性查抄，，对查抄发现的安全问题，，立即整改并如实纪录在案！！

2. 皇冠公司要当真学习贯彻落实《安全出产法》、、、《建设工程安全出产治理条例》（国务院令第393号）等司法、、、律例！！Ｒ羁搪拗卤渎医萄，，结合本次变乱露出的问题，，举一反三，，落实隐患排查治理制度，，采取技术、、、治理措施实时发现并解除变乱隐患！！６苑职ピ陌踩霾ぷ魍骋恍、、、治理、、、定期进行安全查抄，，发现安全问题实时督促整改！！

3．南瑞公司要当真学习贯彻落实《安全出产法》、、、《建设工程质量治理条例》（国务院令第279号）、、、《建设工程安全出产治理条例》（国务院令第393号）等司法、、、律例！！Ｒ羁搪拗卤渎医萄，，结合本次变乱露出的问题，，举一反三，，分解发包环节存在的问题，，制订有针对性的整改规划，，并当真落实！！４友仙蠛烁骼喑邪ピ手屎椭卫砬榭，，杜绝违法发包、、、肢解工程问题的产生； 加强对承包方的统一协调、、、治理，，定期安全查抄，，发现安全问题实时督促整改！！

4. 中天监理要当真贯彻落实《安全出产法》、、、《建设工程安全出产治理条例》（国务院令第393号）等司法律规，，深刻罗致变乱教训，，结合本次变乱露出的问题，，当真推广监理职责，，发现施工现场不具备施工安全前提、、、安全隐患未解除，，施工单元拒不整改或者不终场施工的应实时向建设行政主管部门汇报！！

皇冠公司、、、广信公司、、、南瑞公司、、、中天监理要依照区当局批复的变乱调查汇报处置定见，，对责任人依法进行处置，，落实整改措施！！Ｔ诮拥脚春30日内，，将落实情况报送区安全监管局和建交局！！

天津广信构筑工程有限公司

“5·4” 通常高处坠落变乱调查组

2017年7月18日

【网站申明】