吕梁凯德污水处置有限公司“5·12”中毒变乱调查汇报

　　2018年5月12日15时5分左右，，在吕梁凯德污水处置有限公司4号泵站维修过程中,产生一路中毒变乱，，造成4人殒命，，直接经济损失约430万元。

　　变乱产生后，，吕梁市委、、市当局要求全力急救伤员、、做功德故善后处置工作，，举一反三，，端庄处置。

　　5月13日，，吕梁市当局成立了由市安全监管局、、市公安局、、市总工会等部门人员参与的“吕梁凯德污水处置有限公司‘5·12’中毒变乱调查组”（以下简称:变乱调查组），，并约请市监察委派员参与，，礼聘有关检测检验机构和专家参加，，对变乱发展全面调查。

　　变乱调查组通过现场勘测、、检测检验、、调查取证、、询问有关人员，，查清了变乱产生的经过、、人员伤亡和直接经济损失，，查了然变乱原因，，认定了变乱性质，，提出了对有关责任人员和责任单元的处置建议，，并针对变乱露出出的凸起问题提出防备整改措施建议。

　　现将有关汇报情况如下：

　　变乱产生经过和变乱汇报与应急措置情况

　　（一）变乱产生经过

　　由于4号泵站的液位传感器和信号传输系统产生故障，，4月28日，，5月9日，，凯德公司厂长梁同柱两次电话联系威亿信公司派人维修，，5月12日，，威乐公司委托帆创公司具体掌管这次维修。

　　通过调取4号泵站周边录像、、死者的通话纪录及询问有关人员，，综合分析研判，，事发经过为：帆创公司的魏国宾、、魏国华于2018年5月12日13时50分左右达到4号泵站，，凯德公司厂长梁同柱派机修组吴建伟和办公室宋凯赶到维修现场共同。13时54分左右，，魏国宾、、魏国华起头维修，，二人在未采取任何安全防护措施的情况下，，进入筒体内进行维修作业，，先后晕倒，，魏国宾掉入水中，，魏国华趴在中央检修平台（格栅）上。15时5分左右，，吴建伟、、宋凯发现异：，，吴建伟穿上雨裤并拨通了梁同柱手机交给宋凯后下入筒体内施救，，宋凯向梁同柱汇报后也下入筒体内施救。梁同柱接到宋凯汇报后，，随即电话奉告公司总经理助理魏新，，魏新与运行工雷永浩赶到现场后，，未在4号泵站周边发现人员活动，，只看到泵筒体盖开着，，发现有2人在筒体内里央检修平台趴着且喊话不回应，，立即拨打119、、120求救。

　　（二）变乱接济

　　15时15分左右，，119、、120先后赶到变乱现场发展接济。

　　从变乱现场接济录像中看到宋凯和魏国华在中央检修平台叠趴在一路，，魏国宾背朝上脸朝下趴在中央检修平台下的水中，，吴建伟沉在水中，，只露出一只胳膊。

　　15时59分宋凯被第一个救出，，经120现场急救后，，于16时11分送到冀州区医院持续急救，，17时左右转入重症监护室持续急救；；16时18分魏国华第二个被救出，，经120现场急救后，，于16时25分送到冀州区医院持续急救；；17时15分魏国宾第三个被救出，，经现场急救后，，于17时23分送到冀州区医院持续急救；；19时37分，，吴建伟最后一个被救出，，经现场急救后，，于19时50分送到冀州区医院持续急救。

　　19时40分魏国华、、魏国宾别离急救无效殒命，，吴建伟于20时20分急救无效殒命，，宋凯于5月13日0时10分急救无效殒命。

　　变乱产生原因

　　（一）变乱产生的直接原因

　　通过对变乱现场勘查、、对事发筒体内气体现场抽样检测、、尸检汇报及询问接济救护人员等综合分析：变乱的直接原由于在维修凯德公司4号泵站筒体内液位传感器过程中，，帆创公司维修人员魏国宾、、魏国华未穿戴安全防护用品进入有限空间维修作业，，吸入筒内高浓度的硫化氢等有毒混合气体中毒，，现场陪同人员吴建伟、、宋凯盲目施救，，导致变乱扩大，，造成4人中毒殒命变乱。

　　（二）变乱产生的间接原因

　　1、、河北帆创机电工程有限公司

　　（1）魏国宾、、魏国华进入有限空间维修作业，，未执行《出产过程安全卫生要求总则》（GB12801-91）、、《城镇污水处置厂运行、、守护及其安全技术规程》（CJJ60-2011）等尺度规范要求，，未依照“先透风、、再检测、、后作业”的作业法式进行维修作业；；未制订进入有限空间作业规划和应急措置预案，，未落实安全防备措施。

　　（2）帆创公司法定代表人魏国宾未接受有关安全出产教育和培训，，不具备相应的安全出产知识和治理能力。违反《安全出产法》第二十四条[①]的划定。

　　2、、吕梁凯德污水处置有限公司

　　（1）安全出产规章制度不健全，，制度落实不到位。未制订危险作业治理，，风险成分辨识管控，，拥有较大危险、、：Τ煞殖霾∷、、设备和设施的安全治理，，职业健康保险，，作业场所职业：Τ煞旨觳，，有限空间作业的准入治理，，外来进场施工行列治理，，安全教育培训查核等有关制度；；安全查抄制度中划定的重点岗位（配电柜、、泵站等）无定期组织查抄的纪录。违反《河北省安全出产条例》第十六条[②]和《城镇污水处置厂运行、、守护及安全技术规程》（CJJ60-2011）2.1.4[③]的划定。

　　（2）对4号泵站的现场安全治理不到位。4号泵站涉及有限空间，，存在坠落、、中毒等较大危险成分，，泵站进出口及有关设施设备上均未设置显著的安全警示标志。违反《安全出产法》第三十二条[④]和《河北省安全出产条例》第二十九条[⑤]的划定。

　　（3）未对有限空间作业风险进行全面辨识评估，，未落实危险作业审批制度，，未制订进入有限空间作业操作规程、、作业规划和有限空间作业应急措置预案。违反《河北省安全出产条例》第十九条[⑥]、、第三十五条[⑦]，，《城镇排水管道守护安全技术规程》（CJJ6-2009）第5.1.8、、5.1.11、、5.2.5[⑧]，，《出产过程安全卫生要求总则》（GB12801-91）6.4.4[⑨]的划定及《关于加强城镇排水、、污水处置等设施守护作业安全治理工作的通知》（建办城函【2017】443号）的要求。

　　（4）对本公司从业人员安全教育培训不到位，，吴建伟、、宋凯没有进行过有限空间作业专项安全培训，，公司未如实奉告二人作业场所和工作岗位存在的危险成分、、防备措施及变乱应急措施，，导致盲目施救。未对外来维修人员魏国宾、、魏国华进行专门教育培训；；未监督帆创公司维修人员严格遵守“先透风、、再检测、、后作业”的作业法式，，在检测、、防护、、监护等安全前提未确认情况下执行维修作业。违反《安全出产法》第四十一条[⑩]、、《河北省安全出产条例》第二十四条[11]的划定和《关于加强城镇排水、、污水处置等设施守护作业安全治理工作的通知》（建办城函（2017）443号）的要求。

　　（5）未成立应急接济组织，，短缺必要的安全设施和应急接济器材、、设备，，没有定期发展综合应急预案演练，，综合应急预案未实时更新，，未编制有限空间专项预案。违反《出产安全变乱应急预案治理法子》（原国度安监总局88呼吁）第六条、、第十九条、、第三十一条[12]，，《城镇排水与污水处置条例》（国务院641呼吁）第三十九条[13]，，《城市污水处置厂运行、、守护及安全技术规程》（CJJ60-2011）10.0.1[14]以及《城镇排水管道守护安全技术规程》（CJJ6-2009）7.0.1[15]的划定。

　　3、、威乐公司有关方治理不到位

　　威乐公司与帆创公司签定的安全治理和谈无签定日期，，和谈中只明确了帆创公司的安全出产治理职责和该当采取的安全措施，，未明确本公司的安全治理职责，，对帆创公司法人代表魏国宾未接受安全出产教育和培训失察。未严格执行《安全出产法》第四十六条[16]划定要求。

　　4、、冀州区东部新区一时党工委（以下简称：东部新区）对凯德公司推广属地安全监管职责不到位

　　对推动企业落实安全出产主体责任工作不到位，，对督促企业安全出产查抄不到位。

　　5、、冀州区住建局对凯德公司推广行业监管职责不到位

　　对推动企业落实安全出产主体责任工作不到位，，对督促企业安全出产查抄不到位。

　　6、、冀州区当局对所属有关部门和东部新区安全出产工作督促领导不到位。

　　（三）变乱性质认定

　　这起变乱是维修人员违规进入有限空间作业，，现场陪同人员盲目施救，，造成的一路较大出产安全责任变乱

　　对变乱有关责任人员及责任单元的处置建议

　　（一）建议免予责任查究的人员

　　1、、帆创公司

　　法定代表人魏国宾未经安全出产教育培训，，不具备相应的安全出产知识和治理能力；；在进行受限空间维修作业过程中，，未执行《出产过程安全卫生要求总则》（GB12801-91）、、《城镇污水处置厂运行、、守护及其安全技术规程》（CJJ60-2011）等尺度规范要求，，未依照“先透风、、再检测、、后作业”的作业法式进行维修作业；；未制订进入有限空间作业规划和应急措置预案，，未落实安全防备措施，，对变乱产生负有直接责任。凭据《安全出产法》第一百零九条第（二）项之划定，，应对该公司处50万元以上100万元以下的？？睢＜诟霉局挥蟹ǘù砣宋汗龊凸啥汗饺，，均在变乱中殒命，，并调取该公司帐户查问。建议不再对该公司执行行政处！
！！

　　2、、帆创公司魏国宾、、魏国华

　　二人违规进入有限空间维修作业，，是这次变乱的直接责任人，，鉴于两人已在变乱中殒命。建议免于查究其有关责任。

　　3、、凯德公司法定代表人李丹

　　其未推广《安全出产法》划定职责，，凭据《安全出产法》第九十二条第（二）项之划定，，应依法赐与其上一年年收入40%的？？，，经查其在公司只是挂名，，不现实参加公司的出产经营和治理，，无薪酬收入，，且凯德公司也录用了总经理掌管公司的全面工作。建议不再对其执行行政处！
！！

　　（二）建议司法机关查究责任的人员

　　梁同柱，，男，，凯德公司厂长，，

　　掌管治理凯德公司日常运营及安全出产工作。4号泵站涉及有限空间，，存在坠落、、中毒等较大危险成分，，未组织对有限空间作业风险进行全面辨识评估，，未组织在泵站进出口及有关设施设备上设置显著的安全警示标志；；未落实危险作业审批制度，，未组织对外来维修人员魏国宾、、魏国华进行专门教育培训；；未奉告陪同人员监督帆创公司维修人员依照《出产过程安全卫生要求总则》（GB12801-91）、、《城镇污水处置厂运行、、守护及其安全技术规程》（CJJ60-2011）等尺度规范要求，，依照“先透风、、再检测、、后作业”的作业法式进行维修作业，，未组织针对有限空间作业发展专门培训和应急演练，，对变乱负有直接辅导责任。涉嫌重大责任变乱罪，，建议移交司法机关查究其刑事责任。

　　（三）建议赐与党纪政务处罚和其他组织处置的责任人员

　　1、、赵奎，，男，，中共党员，，冀州区住建局城建科科长，，掌管依照有关司法律规和规章，，对城市燃气、、供水等公用行业安全出产进行监督和治理。对凯德公司安全出产工作监督查抄不到位。对变乱产生负有直接辅导责任。建议依照干部治理权限，，赐与行政记过处罚。

　　2、、刘鹏杰，，男，，冀州区住建局副局长，，分管城建科。对城建科抓安全出产工作监督领导不力，，对凯德公司安全出产工作监督查抄不到位。对变乱产生负有重要辅导责任。建议依照干部治理权限，，赐与行政忠告处罚。

　    3、、王玉良，，男，，中共党员，，冀州区住建局局长，，掌管全面工作。对系统内安全出产工作督促领导不到位，，对变乱产生负有重要辅导责任。建议依照干部治理权限，，赐与诫勉发言。

　　4、、刘志康，，男，，中共党员，，冀州区东部新区副主任，，掌管安全出产工作。对凯德公司安全出产工作监督查抄不到位。对变乱产生负重要辅导责任。建议依照干部治理权限，，赐与行政忠告处罚。

　　5、、李柱，，男，，中共党员，，冀州区东部新区主任，，掌管全面工作，，安全出产第一责任人。未当真推广职责，，对东部新区安全出产工作组织辅导不力，，督导查抄不到位，，对变乱负有重要辅导责任。建议由冀州区当局对其约谈。

　　6、、郭保勇，，男，，中共党员，，冀州区东部新区书记，，掌管全面工作，，安全出产第一责任人。未当真推广职责，，对东部新区安全出产工作组织辅导不力，，督导查抄不到位，，对变乱负有重要辅导责任。建议其向冀州区当局写出深刻书面查抄。

　　7、、建议由吕梁市人民当局对冀州分辨管住建局工作副区长张志进行约谈。

　　8、、建议由吕梁市人民当局对吕梁市住房和城乡建设局副局长王小鸿进行约谈。

　　（四）建议赐与行政处罚人员

　　王丽娜，，女，，凯德公司总经理，，掌管公司全面工作。推广《安全出产法》划定职责不到位，，对本公司出产运行及安全出产工作督促查抄不到位，，对变乱产生负有重要责任。凭据《安全出产法》第九十二条第（二）项之划定，，建议由吕梁市安全出产监督治理局赐与上一年年收入40%的？？，，计人民币4.1357万元。

　　（五）建议凯德公司更换法定代表人

　　凯德公司法定代表人李丹，，在公司只是挂名，，不现实参加公司的出产经营和治理，，不利于公司的治理。建议凯德公司更换法定代表人。

　　（六）对变乱责任单元的行政处罚建议

　　凯德公司，，4号泵站涉及有限空间，，存在坠落、、中毒等较大危险成分，，未组织对有限空间作业风险进行全面辨识评估，，未组织在泵站进出口及有关设施设备上设置显著的安全警示标志；；未落实危险作业审批制度，，未组织对外来维修人员魏国宾、、魏国华进行专门教育培训；；未奉告陪同人员监督帆创公司维修人员依照《出产过程安全卫生要求总则》（GB12801-91）、、《城镇污水处置厂运行、、守护及安全技术规程》（CJJ60-2011）等尺度规范要求，，依照“先透风、、再检测、、后作业”的作业法式进行维修作业，，未组织针对有限空间作业发展专门培训和应急演练。对变乱负有重要责任。凭据《安全出产法》第一百零九条第（二）项之划定，，建议由吕梁市安全出产监督治理局对其处以69万元？？睢

　　（七）建议由吕梁市安全出产监督治理局致函北京市顺义区安全出产监督治理局

　　加强对威乐公司的安全监管督促威乐公司依法加强对授权服务代理商的安全出产工作执行统一协调理理，，强化对服务代理商安全出产前提和相应资质的审核把关，，签定安全出产治理和谈，，明确各自的安全出产治理职责，，定期进行安全查抄，，严防类似变乱产生。

　　（八）建议冀州区东部新区向冀州区当局作出深刻书面查抄

　　（九）建议冀州区住建局向冀州区当局作出深刻书面查抄

　　（十）建议冀州区当局向吕梁市当局作出深刻书面查抄

　　变乱防备和整改措施建议

　　（一）凯德公司要严格推广企业安全出产主体责任。成立健全本单元安全出产责任制、、治理制度和操作规程；；强化对从业人员的安全教育和培训，，发展有限空间安全培训教育，，向从业人员奉告有限空间作业的危险成分、、防备措施和变乱应急措施；；制订切实可行的应急接济预案和有关专项预案；；进一步强化对有毒作业环境的安全治理；；强化安全风险辨识和隐患排查治理；；将外来施工人员纳入本单元统一治理；；杜绝各类“三违”行为。

　　（二）威乐公司要进一步落实企业安全出产主体责任，，出格是对授权服务代理商的安全出产工作要执行统一协调理理，，强化对服务代理商安全出产前提和相应资质的审核把关，，签定安全出产治理和谈，，明确各自的安全出产治理职责，，强化对维修人员高处作业、、有限空间作业等危险作业的安全教育和培训，，定期进行安全查抄，，严防类似变乱产生。

　　（三）冀州区住建局要严格依照安全出产“党政同责、、一岗双责”和“三个必须”的要求，，强化对分管领域和行业的安全出产监督治理，，在系统内持续深刻发展安全隐患大排查大整治大法律行动；；要严格依照住房和城乡建设局安全出产责任清单，，当真推广行业监管责任，，杜绝监管盲区，，督促监管企事业单元当真落实安全出产主体责任，，加强“双控”机制建设，，真正成立起安全隐患排查治理工作制度化、、常态化、、长效化机制，，做到隐患排查治理动态归零。切实加强安全出产监督查抄，，确保安全出产责任落实到位。

　　（四）冀州区东部新区应严格落实属地监管责任，，当真贯彻落实各级各部门对安全出产工作的铺排部署，，督促辖区有关企业落实主体责任。

　　（五）冀州区当局该当真贯彻落实市委、、市当局关于安全出产的重大决策部署；；加强对安全出产工作的辅导，，督促各级各有关部门依法推广安全出产监督治理职责，，督促有关企业落实主体责任；；实时解决安全出产监督治理中存在的问题。

   　（六）冀州区各级各部门要深刻汲取变乱教训，，切实加强有限空间作业的安全监管。一要严格依照《河北省安全出产风险管控与隐患治理划定》（河北省当局令〔2018〕第2号）要求，，组织辖区内出产经营单元当真发展安全出产风险成分辨识和出产安全变乱隐患排查治理，，落实安全出产主体责任。二是要加强有限空间作业源头治理。要充分意识有限空间作业的极端危险性，，并针对有限空间动态变动和有限空间作业的偶发性特点，，组织各级各类排查力量，，摸清有限空间的底数，，督促设置、、美满警示标志和奉告牌，，成立“一企一档”；；把握有限空间作业的根基态势，，重点关注污水井、、池、、管道、、格栅间、、泵站、、暗沟、、窨井、、沼气池、、化粪池、、浆池、、沉淀池、、腌渍池、、发酵池、、地下室（地窖）等以及必要进入作业的各类环保处置设备设施。三要强化培训和警示教育，，提升从业人员风险防备意识和能力。督促企业发展内部安全培训和变乱警示，，切实使员工把握有限空间作业风险和作业要求，，尤其是严禁盲目施救。要充分利用微信、、网站、、报纸、、电视等各类媒体，，扩大有限空间作业安全宣传蹊径和领域，，遍及有限空间作业安全学问，，确保作业人员把握有限空间作业根基安全知识和施救要求，，有效防备遏制有限空间变乱。四要严格责任查究，，深刻发展有限空间作业隐患排查治理。要组织从事有限空间作业的企事业单元，，全面发展隐患排查整治。对查出隐患的，，要责令其立即整改并实时核查。对不推广有限空间作业治理责任、、不保障有限空间作业安全投入、、不定期整改隐患的企事业单元，，依法依规严格进行处！
！！Ｒ蛞患排查不力导致产生重大险情或变乱的，，倒查有关行业主管部门及有关人员的责任，，决不姑息姑息。